医院病历写得像“天书”？广州中院开发布会“

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　　金羊网 记者董柳 通讯员甘尚钊 何晶 张静霞

　　24日上午，广州市中级人民法院召开新闻发布会，发布《广州法院医疗纠纷诉讼情况》白皮书（2015-2017）及医疗纠纷十大典型案例。广州中院副院长向金华、民事审判庭庭长陈冬梅作主题发布，民事审判庭法官年亚、魏巍分别回答记者提问。新闻发布会由宣教处副处长庄惠婷主持。

　　发布会上，漏诊、误诊，病历不规范等问题成为媒体记者提问热点。

　　如何判断是否属于漏诊误诊？

　　根据白皮书，不少案例显示医方存在违反当时的医疗技术水平而存在漏诊、误诊、误治和治疗不及时等情形。

　　年亚表示，由于医学发展的局限性、视频怎么发广告疾病的复杂性、医疗机构等级及医务人员技术水平的差异，一时的误诊漏诊并非一概构成过失。判断漏诊、误诊是否构成过失，审判中一般从以下方面把握：一是限于医疗机构的技术水平难以诊断的，如诊所、门诊部等中小医疗机构不具有相关影像学检查设备而无法准确判断骨折的情况，强调诊所、门诊部有无及时告知转诊或转院，以及在转诊、转院前给予必要的治疗和协助；二是对于临床症状不典型，病情有一定隐匿性的，强调医疗机构是否进行了必要的鉴别检查。三是诊断是否符合诊疗规范。四是诊断、治疗是否具有及时性，如因诊断、检查的无故拖延造成病情恶化或治疗不及时，构成医疗过失。

　　如何破解病历公司处理危机的公关的案例写得像“天书”？

　　“病历书写和病历管理对医疗机构来说再怎么强调都不为过。”年亚说。

　　白皮书称，病历书写、病历管理与判断医方是否履行告知说明义务、诊疗活动是否符合当时的医疗技术水平密切相关。病历资料是医疗损害鉴定的关键材料；伪造、篡改、毁灭病历资料的，可无需鉴定而推定医方有过错；因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的，由医方承担不利后果。

　　白皮书指出，病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、不按规范修改、漏记或记录简单、记录矛盾、电子病历制作不符合规范等。病历管理不善表现为遗失检查单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者实时查阅病历、拖延为患方复制、封存病历等方面。从近三年的案例看，医疗机构在病历书写、修改、管理方面仍然存在不同程度的瑕疵和不足。病历书写瑕疵一般不构成伪造、篡改病历的情形，但在上述瑕疵涉及关键诊疗行为的情况下，有瑕疵的病历记载有可能不被法庭采纳而对医疗机构不利。“中小医院、诊所中外酒店危机公关、医疗美容机构、男科医院的病历书写不规范问题突出，中小医疗机构伪造、篡改病历的情形时有发生。”

　　另据年亚介绍，根据《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构病历管理规范》等规定，患方可实时要求查阅、复制已书写完毕的病历资料而不是等到纠纷发生时或治疗结束后才有权查阅、复制病历资料。

　　广州中院建议，医疗结构及其医务人员应规范病历书写和病历管理，定期总结、分析病历书写、病历管理中容易出错的环节，探索利用大数据技术等现代科技手段提升医务人员规范书写、修改、保管病历资料的准确性、便捷性，加强对医务人员病历资料书写、修改、保管的教育、培训和风险警示。

　　白皮书称，患方不当维权主要体现为未能妥善保管应由己方保管的病历资料、不履行举证义务、复制封存病历资料不及时以及拒绝尸检；过度维权主要体现为无正当理由否认病历资料真实性、对鉴定机构进行不当干扰等形式拒绝配合鉴定。

　　白皮书指出，部分案件中患方固定证据的意识薄弱。纠纷发生后，医患双方应首先考虑固定证据，复制或封存相应的病历资料、封存使用的药品、血液等医疗产品。部分案件反映患方缺乏保存证据的意识，遗失本应由己方保存的门诊病历、影像资料等病历资料；另外一大问题还表现在患方经医方提示无正当理由拒绝尸检。因患方拒绝尸检导致不能进行医疗损害鉴定，无法查清医疗过失及因果关系的，由患方承担举证不能的不利后果。